טיפול בפיסורה
הפיסורה האנאלית נגרמת בעקבות טראומה בפי הטבעת ובתעלה האנאלית. הגורם העיקרי לטראומה היא תנועת המעיים. מרבית הסובלים מפיסורה קרוב לוודאי זוכרים את המועד המדויק ואת האירוע הספציפי בו התרחשה תנועת המעיים והתחלת הכאב מסיבות מובנות.
הפיסורה עלולה להיגרם מתנועה קשה ומאומצת של המעיים או מתרחיש של שלשולים תכופים. לעתים, החדרת מדחום לרקטום, חוקן, אנדוסקופיה או בדיקת אולטרה סאונד עם צינורית מיוחדת (לבדיקת פרוסטטה) עלולים לגרום לטראומה במידה מספקת כדי ליצור פיסורה. מטרת הטיפול להעלמת הפיסורה היא לנתק את מעגל העיוות של הסוגר האנאלי והסדק החוזר ונשנה של האנודרם.
טיפול רפואי לפיסורה מבוסס על:
- אמבטיות ישיבה - אמבטיות ישיבה עם חומצת בורי או אסלת דוש טלפוני (בידה) עם מים פושרים יקלו על הכאב וירגיעו את הסוגר שמאפשר יציאה סדירה של הפסולת כולל הטבה בהגלדה ובצטלקות הפיסורה עצמה.
- משככי כאבים – משככי כאבים גורמים להקלה אמיתית על הסימפטומים של הפיסורה.
- משחות מקומיות – המשחות המקומיות מפחיתות כאבים ומונעות דלקות של הפיסורה האנאלית. המשחות הללו מכילות חוסמי סידן כמו ניפדיפין, דילטיאזם או יסוסורביד. המשחות יכולות לרפא בהצלחה גם פיסורה כרונית אולם יעילותן ברוב המקרים נמוכה.
- זריקות בוטוקס משולבות בטיפול בקרני רדיו – הטיפול הרפואי המתקדם היום לפיסורה מבוצע בשילוב של תרופה לשחרור השרירים (בוטוליניום טוקסין) והסרת הרקמה והעלמת הסדק ע״י שימוש בתדירות רדיו. ניתן להזריק ישירות אל פי הטבעת בוטוליניום טוקסין הידוע יותר בשם בוטוקס (או דיספורט) שחודר אל סיב העצם ומעלים את הכאב שנלווה לפיסורה שנוצר בגלל כיווץ השריר באזור. הזרקת הבוטוקס תשפיע כבר במהלך ההזרקה ותוך 48 שעות עד 72 שעות לא תרגישו כאבים באזור (ואולי אף לפני ובסמוך למועד הזריקות). לאחר שהאזור רגוע (בדרך כלל שלושה ימים לאחר הזרקת הבוטוליניום) מקרינים קרני רדיו שמאחים (סוגרים) את הפיסורה לחלוטין. הטיפול אינו מבוצע בקופות החולים וניתן לעבור אותו רק באופן פרטי, אנחנו ממליצים בחום! הטיפול גם מונע כאבים וסבל מיותר וגם מבוצע ללא סיכונים כמו שיש בכל ניתוח כירורגי (ראה מיד בהמשך אודות הניתוח המיותר).
טיפול כירורגי לפיסורה
ישנם סוגי ניתוחים שונים לפיסורה בהם ניתוח להסרת הסוגר הצדדי הפנימי בו מבוצע חתך קטן בשריר הסוגר ולאורך הפיסורה, עובר בניתוח המכונה קידום רקמות (Advancement flap) ועד לכריתת הפיסורה. בכריתת פיסורה מיישמים תהליך פשוט של כריתה מינימלית משכבת הסוגר בנקודה מסוימת שמרגיעה את ההיפר טוני (לחץ היתר) ובכך מנתקים את מעגל הקסמים שמנציח מצב הפיסורה. לאחר ההליך, נרגעים השוליים המודלקים של הפיסורה עצמה.
חשוב מאוד שבזמן ההחלמה מההליך, החולה יגיע למצב של התפנות מתאימה של חומרי הפסולת של הגוף ללא קשיים. יציאות קשות יובילו להופעה מחודשת של הפיסורה. לכן, המטופל חייב לדעת מראש כי עליו לשנות את צורת התזונה כך שזו תכלול כמות משופעת של סיבים טבעיים מירקות יחד עם צריכת נוזלים מרובה שתקל על היציאות.
טיפול שמרני לפיסורה
בפיסורה חריפה הטיפול הרפואי (הלא פולשני) מוכתר בהצלחה אצל מרבית המטופלים. כ- 80% עד 90% יחלימו באמצעות אמצעים קונסרבטיביים (שמרניים) בהשוואה לפיסורה כרונית שבה שיעור ההצלחה הוא כ- 90%.
הטיפול הראשוני מתבצע ע״י ״הוספת נפח ליציאה״ ושימוש בחומרים מרככים כמו פסיליום ומטילסלוס (תרופות המופקות מקליפות זרע הפלנטאגו) יחד עם תזונה עשירה בסיבים. בנוסף מייעצים לסובלים מפיסורה לא לאכול מזון חריף שאינו מתעכל בקלות, הגברת צריכת נוזלים (מים) ומידי פעם שילוב של מרככי צואה כמו דוקוסט או שמן מינראלי.
מומלץ לטבול באמבטיות ישיבה חמות, במיוחד לאחר ריקון הקיבה, חשוב להרגיע את האזור, לשפר את זרימת הדם לאזור ולנקות את פי הטבעת ללא שפשוף וגירוי של האנודרם (שכבת מעבר בין העור לרירית שמכילה הרבה עצבי חישה שגורמים לתחושת הכאב העז שנלווה לפיסורה).
חומרי הרדמה וסטרואידים
חומרי הרדמה מקומיים כמו קסיולוקאין, לידוקאין, טטרקאין או פרמוקסין מומלצים במיוחד לפני תנועת המעיים כדי להקטין את הכאב ביציאה. לעיתים, מנת סטרואיד קטנה המשולבת עם קרם מאלחש יעלימו את הדלקת. השימוש בסטרואידים חייב להיות מוגבל למשך שבועיים היות והמשך השימוש בו עלול לגרום לאנודרם להיות דק יותר (דלדול), ובכך לגרום לו לטראומה. תרופות לבליעה, להרגעה והחלקת השרירים ושל הסוגר הפנימי לא הוכחו כתרופות שעוזרות להחלמה מהפיסורה.
ניטרו-גליצרין וקלציום
בגלל האפשרות שעיוות הסוגר הפנימי והפחתת זרימת הדם לסוגר חשובה במיוחד להחלמת הפיסורה האנאלית, משחות ״מרגיעות״ שרירים כמו ניטרו-גליצרין (Glyceryl trinitrate) נוסו ונמצאו יעילות לריפוי הפיסורה האנאלית. כאשר מורחים משחות המכילות ניטרו-גליצרין (ריכוז נמוך 0.2% של החומר הפעיל) הוא משתרע על האנודרם ומרגיע את הסוגר הפנימי ומשחרר את הלחץ על התעלה האנאלית. הנ״ל מרפה את עיוות השריר ומעלה את לחץ הדם וכך גורמים לפיסורה להחלים. במחקר מדגמי נצפו 68% הצלחה במטופלים שקיבלו ניטרו-גליצרין לעומת 8% שהחלימו מפלסבו (טיפול בתרופת דמה).
המינון של הניטרו-גליצרין מוגבל בגלל תופעות לוואי, כשהנפוץ שבהם הוא כאב ראש (בגלל התנפחות כלי הדם בראש) או כאבי ראש קלים בגלל ירידת לחץ דם. יש לצרוך במינון נמוך על קצה של פיסת בד ולשרבב אותה לפי הטבעת עד לעומק של קצה פיסת הבד בלבד, משחה שמתפזרת מסביב לפי הטבעת ומחוצה לו אינה מגיע לאנודרם היכן שההשפעה שלה שם היא חשובה ויתכן שהניטרו-גליצרין ייספג במקום אחר ויגרום לתופעות לוואי.
הניטרו-גליצרין ייספג מהר יותר אם זרימת הדם תהיה גבוה. מסיבה זו מומלץ למרוח את החומר כ- 30 דקות לאחר אמבטיה (מים חמים מרחיבים את כלי הדם בעור ובאנודרם ומגבירים את זרימת הדם).
תופעות הלוואי של הניטרו גליצרין אינן רבות ובכל זאת קפאין יכול לעזור למנוע את כאבי הראש. אם תופעות הלוואי מחמירות, יש להפסיק את השימוש באופן מיידי. אין להשתמש בתרופות להגברת האון כמו ויאגרה בזמן הטיפול מאחר והן משפיעות על לחץ הדם. טיפול נוסף שיעיל להחלמה מפיסורה הוא ע״י שימוש במשחות המכילות קלציום.
אודות מחברי ומתרגמת המאמר
המאמר תורגם משתי סקירות שכתבו ד״ר דניאל הנרי האנט ודוקטור מתיו דיויד הוק מניו ג׳רזי וממדינת ניו יורק בהתאמה - חברי האיגוד האמריקאי לניתוחים רקטליים ובעיות במעי הגס. הסקירות נערכו והותאמו לעברית באמצעות קנטור סבטלנה - אחות מוסמכת חדר ניתוח (מספר רישיון 159709), בעלת וותק וניסיון רב במחלקות לכירורגיה קולו-רקטלית בהן מבוצעים בין היתר טיפולים שמרניים ו/או ניתוחיים במחלות באזור פי הטבעת כולל טיפולים מתקדמים להסרת טחורים ברמות חומרה שונות (בעיקר 3 עד 4), פיסטולות וטיפולים חדשניים לאיחוי סדק בפי הטבעת (פיסורה). הבהרה חשובה - כל האמור במאמר זה הוא בכפוף לתנאי השימוש בפורטל. תאריך עדכון אחרון: 29/03/2019